KECAMATAN SAKRA
SEKRETARIAT KANTOR
DESA RUMBUK
Jalan Jurusan PANCOR – KERUAK Kode Pos
83671
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
Nomor : 14.2
/ / Pem / 2015
Yang
bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Rumbuk Kecamatan Sakra Kabupaten Lombok
Timur menerangkan kepada :
N a m a :
………………………………………..
NIK. : ………………………………………..
Jenis
Kelamin : ………………………………………...
Tempat/Tgl.Lahir
: …………………..
, …………………
Pekerjaan : …………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Orang
tersebut diatas, sepanjang penelitian kami memang benar penduduk yang
berdomisili diwilayah kami di:
|
D u s u n
|
:
|
…………………………..
|
|
D e s a
|
:
|
…………………………..
|
|
Kecamatan
|
:
|
…………………………..
|
|
Kabupaten
|
:
|
…………………………..
|
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan dimana mestinya.
|
|
…………………, ………………………
Kepala Desa Rumbuk
……………………………….
|
